附表一 編號:
| 臺南市 區 里(社區)活動中心場地許可使用申請書 申請日期: 年 月 日 |
| 活動中心 名稱 | | 參加活 動人數 | | 冷氣使 用情形 | |
| 用途說明 | |
| 使用 日期時間 | 上 (星期 ) 上 (星期 ) 自民國 年 月 日 午 時至民國 年 月 日 午 時止 下 下 |
茲向 貴所申請許可使用 里(社區)活動中心，自願遵守臺南市里社區活動中心設
置使用管理辦法及其他相關規定，如有下列情事之一者，願由 貴所立刻廢止許可使用，所繳費
用不要求退還，並接受有關機關依法處理，絕無異議：
一、違反政府法令規定。
二、違反公共秩序、善良風俗或存有安全顧慮。
三、未經本府核准為出租、營業或類似行為。
四、自行變更使用內容或轉讓他人使用。
五、活動影響週邊鄰居安寧，經勸導不改善。
六、最近一年內使用場地，曾不遵守管理規定。
七、蓄意破壞公物。
八、其他違反各該活動中心之規定。
此 致
臺南市 區公所
申請單位及負責人姓名：
申 請 人 姓 名：
身 分 證 統 一 編 號：
地 址：
電 話：
| 管理員 | | 出納 | |
| 承辦員 | | 會計 | |
| 承辦課長 | | 區長 | |
| 應繳金額 | 場地使用費： 冷(暖)氣 費： 保 證 金： | 審查意見 | |
| 合計 | 新臺幤 元整 |
備註：本申請案經許可使用後，申請人如有違反申請書及『臺南市里社區活動中心設置使用管理
辦法』或其他相關規定時，本所得廢止許可使用，所繳費用不予退還。使用之場地並應回復原狀
，否則所遺留物品視為廢棄物處理，本所並得依行政執行法規定逕予強制執行。